Encuesta de Salud para personas registradas para la vacunación

Paso 1 - Ingrese su DNI y Número de Trámite del DNI

DNI:

Número de Trámite del DNI:

Este número de once dígitos se encuentra en la parte inferior del DNI, debajo de la fecha de vencimiento del mismo, junto al número de documento, y figura como "Trámite Nº/Of.Ident." y es el número que identifica al trámite realizado.

Paso 2 - Información de Salud

Altura (metros):

Peso (kgs):

Requirío internación en el último año?:
Si No

¿Usted cuenta con una discapacidad?:
Si No

Asiste a un centro de día:
Si No

Marque con si o no cuáles de las siguientes enfermedades aplican a su estado de salud

Cáncer de órgano sólido:
Si No

Cáncer Hematológico (Leucemias, Linfomas):
Si No

EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica):
Si No

Asma Crónico moderado/grave :
Si No

Asma Crónico Leve :
Si No

Hipertensión Arterial No controlada (a pesar del tratamiento tuvo valores altos de presión en el último año):
Si No

Hipertensión Arterial controlada:
Si No

Insuficiencia Cardíaca:
Si No

Hemodiálisis :
Si No

Trasplante renal :
Si No

Verificación de DNI/Trámite